장애인취업알선지원금지급신청서

처리기간

15일

1. 기관개요

① 기 관 명

② 대표자

③ 주민등록번호

④ 소 재 지

□□□-□□□

⑤ 사업자등록번호

⑥ F A X

⑦ 법인등록번호

⑧ 홈페이지

⑨ 무료직업소개사업

신고필증발급번호

연 락 처

⑩ 전 화

사업주 : ( ) - 담당자 : ( ) -

⑪ 휴대전화

사업주 : ( ) - 담당자 : ( ) -

⑫ E - mail

사업주 : 담당자 :

2. 장애인 취업알선 실적

⑬ 취업알선 인원 : 경증 명, 중증 명

3. 장애인취업알선지원금 지급신청 내역

⑭ 성 명

⑮ 주민등록

번 호

장애유형

․등급

사업장명

최초고용일

상시근로월수

지원금지급신청액

지급희망은행

은행 지점

계좌명의인

(취업알선기관장)

계좌번호

「사업주 및 장애인 등에 대한융자․지원규정」 제54조제1항의 규정에 따라 위와 같이 장애인취업알선

지원금 지급을 신청합니다.

년 월 일

신청인 (서명 또는 인)

한국장애인고용공단 ○ ○ 지사장 귀하

담당직원

확인사항

1. 관련법령에 의해 장애인을 증명할 수 있는 서류 사본 1부

수수료

구비

서류

1. 관련법에 따른 무료직업소개사업 신고필증 사본 1부

2. 장애인 취업알선을 증명할 수 있는 서류 1부

3. 재직증명서, 근로계약서 사본, 임금대장 사본 등 근로자임을 입증할 수 있는 서류 1부.